Il Disturbo di Personalità: una brutta bestia difficile da riconoscere e da trattare

Il termine “Disturbo di Personalità” si applica a condizioni psichiche caratterizzate dalla disfunzionalità stabile nel senso dell’ identità soggettiva, quindi nel pensiero, nei comportamenti, nelle relazioni interpersonali e nella regolazione degli stati emotivi. Queste patologie, che esordiscono nella tarda adolescenza e tendono a protrarsi per gran parte dell’età adulta, comportano spesso una grave compromissione nella capacità di realizzarsi nello studio, di mantenere una carriera lavorativa, di avere relazioni affettive soddisfacenti e di crearsi un proprio posto nella comunità sociale. Se la maturazione individuale consiste nella “capacità di amare e lavorare”, il perseguimento di tali obiettivi è seriamente ostacolato in queste persone.
Malgrado ciò gli studi epidemiologici hanno evidenziato che molte persone, affette da queste patologie, non cercano un trattamento specialistico perchè percepiscono come naturale il proprio modo distorto di pensare e di comportarsi, o tutt’al più attribuiscono le cause della loro sofferenza all’ ambiente che li circonda. La cura di queste patologie, che colpiscono il 10% della popolazione, è l’unico modo per raggiungere e mantenere una qualità soddisfacente della vita socio-relazionale.
Nella loro pratica clinica, tuttavia, psichiatri e psicologi incontrano regolarmente pazienti che, dopo aver richiesto l’aiuto dello specialista, non rispondono adeguatamente alle procedure terapeutiche abituali. Nel caso delle terapie farmacologiche, gli psichiatri assistono a miglioramenti iniziali che lasciano presto il posto al riacutizzarsi di sintomi come la depressione, l’ansia,  i pensieri negativi, l’ impulsività e altre disregolazioni del comportamento, come l’uso di sostanze o alterazioni del comportamento alimentare. In altri casi emergono imponenti effetti collaterali che minano la possibilità di proseguire nel trattamento.
I terapeuti di ogni indirizzo devono fare fronte alle reazioni negative di questi pazienti alla terapia stessa. Questi pazienti si lamentano della inefficacia della cura, o accusano il dottore di non capire la vera natura dei loro problemi o di  non essere sufficientemente coinvolto e interessato. Ma vi sono anche reazioni di segno opposto, marcate da una eccessiva dipendenza, che porta i pazienti “difficili” a  cercare contatti al di fuori delle visite regolari con richieste immediate, che vanno nella direzione opposta agli obiettivi della terapia. Nel peggiore degli scenari la potenziale impulsività e la tendenza ai comportamenti autolesivi sono di tale gravità che il terapeuta deve unicamente preoccuparsi della sopravvivenza fisica del paziente .
In breve alcuni pazienti diventano insidiosamente più “difficili” o “problematici”, al punto da creare  talvolta gravi difficoltà nel management clinico. Gran parte di questa problematicità sorge da una inadeguata attenzione alla componente della patologia che deriva dalla organizzazione di personalità del paziente. Condizioni che a prima vista sembrano diagnosticabili in Asse I (secondo il DSM-IV-TR) come patologie d’ansia o dell’umore, possono rivelarsi come Disturbi di Personalità soltanto quando, sfortunatamente,  il trattamento è già in fase avanzata. Il disturbo borderline è il più frequente nella pratica clinica, ma anche i disturbi narcisistico, dipendente, depressivo-masochisitico, istrionico, paranoide e schizoide richiedono una estrema attenzione alle dinamiche di funzionamento di personalità, e l’ implementazione di strategie psicoterapiche di trattamento, come la Transference Focused Psychotherapy, mirate alla realtà intrapsichica.

La Personalità Borderline: ostica per gli esperti, figurarsi per parenti e amici

Molti pazienti con questo disturbo presentano non solo sintomi come depressione, ansia, ossessioni o fobie, per i quali l’aiuto è tipicamente richiesto, ma anche uno scarso controllo delle emozioni e dell’aggressività, una insufficiente comprensione di sé e una scarsa tolleranza per il processo del trattamento.

Diagnosi

Il termine “borderline” ha una lunga storia. A partire dal XVIII secolo, un ristretto numero di medici iniziò a studiare i pazienti ricoverati negli ospedali psichiatrici, scoprendo che alcuni di questi non avevano assolutamente perso la  capacità di ragionare. Seppure in grado di distinguere cosa fosse reale da cose non lo fosse, soffrivano tuttavia terribilmente per tormenti emotivi causati dall’impulsività e dalla rabbia, oltre che per una complessiva difficoltà nella gestione di sé.  Sembravano vivere in una zona di confine (“borderline”, appunto) tra la follia e la normalità.
Per tutto il secolo successivo questi soggetti, che non erano né folli né sani mentalmente, continuarono a mettere in difficoltà gli psichiatri. Era in questa “zona di confine” che la società e gli psichiatri avevano collocato i criminali, gli etilisti, le persone con intenti suicidari, le persone instabili emotivamente e imprevedibili nel comportamento, allo scopo di separarli da un lato da quelli con patologie psichiatriche chiaramente definite (ad esempio quelli che poi verranno definiti come schizofrenici e maniaco depressivi o con disturbo bipolare), e dall’altro dalle persone “normali”.
Agli albori della psicoanalisi si pensava che questa nuova tecnica avrebbe curato tutte le persone disturbate mentalmente, tranne i pazienti gravemente psicotici. Ma con il passare degli anni ci si è resi conto che anche i pazienti collocati su questa zona di confine, pur non essendo psicotici, non rispondevano alla psicoanalisi come i terapeuti si aspettavano. Gradualmente i terapeuti cominciarono a riconoscere e a diagnosticare questi pazienti non tanto per i loro sintomi quanto piuttosto per i particolari problemi sottostanti ai sintomi, cioè alla organizzazione della loro personalità, e per gli effetti che questi pazienti avevano sugli altri.

I sintomi dei pazienti borderline sono simili a quelli per i quali la maggior parte delle persone chiede aiuto agli psichiatri: depressione, oscillazioni dell’umore, uso e abuso di farmaci, alcol, abboffate o digiuni, ossessioni, fobie, sentimenti di vuoto, e incapacità a sopportare la solitudine.
Inoltre, questi pazienti mostrano grande difficoltà nel controllare la rabbia, sono insolitamente impulsivi, si innamorano e disamorano repentinamente, tendono a idealizzare gli altri e poi improvvisamente li disprezzano. Una conseguenza di tutto ciò è che tipicamente chiedono aiuto ad un terapeuta e poi improvvisamente interrompono con intenso disappunto e rabbia.
Dietro a tutti questi sintomi i terapeuti hanno cominciato a vedere nei pazienti borderline una incapacità a tollerare quei livelli di ansia, frustrazione, rifiuto e perdita che la maggior parte delle persone è in grado di gestire, una difficoltà a calmarsi e a controllare gli impulsi per l’espressione sia di amore che di odio. L’elemento caratteristico di cruciale importanza nei sintomi e nelle difficoltà sopra menzionate consiste in una grande difficoltà di mantenere una identità individuale ( o senso di sé)  stabile e coerente, con oscillazioni tra punte di euforia e grandiosità, e crolli depressivi con drammatici sentimenti di inadeguatezza: “Chi sono?” si chiedono queste persone, “la mia vita è un caos: a volte penso che posso fare di tutto, altre volte voglio morire perché mi sento totalmente incapace, senza aiuto e disgustoso. Mi sento come se fossi molte persone anziché una persona sola”.
La parola che meglio caratterizza la personalità borderline è “instabilità”. Le emozioni sono instabili, ampiamente fluttuanti, spesso senza una ragione evidente. I processi di pensiero sono instabili: a volte razionali e chiari, altre volte estremi e distorti. Il comportamento è instabile: periodi con un comportamento eccellente, elevata efficienza e affidabilità si alternano a improvvise regressioni a condizioni infantili di impotenza e rabbia, con improvvise interruzioni nel lavoro, ritirandosi nell’isolamento, fallendo.
L’autocontrollo è insufficiente con conseguenti comportamenti impulsivi e relazioni caotiche. Una persona con disturbo borderline di personalità può essere estremamente compiacente con una marcata sottomissione verso gli altri per poi diventare improvvisamente accusatorio, rivendicativo, aggressivo ribellandosi improvvisamente in modo esplosivo.
Accanto a questa instabilità c’è una terribile ansia, colpa e auto disprezzo per il quale si cerca sollievo a qualunque costo con medicine, droghe, alcool, abbuffate, suicidi tentati o compiuti. Purtroppo per molti pazienti borderline le autolesioni diventano una fonte di sollievo più rapida di qualunque altro intervento terapeutico: tagliarsi o bruciarsi ferma l’ansia temporaneamente.

Il risultato principale di tutto questa complessa situazione è grave: i membri della famiglia non sanno mai cosa aspettarsi dal loro volubile fratello o coniuge, se non una serie di gravi problemi come minacce e tentativi di suicidio, autolesioni, esplosioni di rabbia e recriminazione, matrimoni ma rapidi divorzi, gravidanze e aborti impulsivi; ripetuti inizi e interruzioni di lavori o carriere scolastiche. Tutto questo provoca nella famiglia un sentimento di dolorosa impotenza per l’incapacità a fornire aiuto.
Pertanto, l’effetto della malattia sulla vita del paziente è ugualmente profondo: si perde il lavoro, i successi sono irraggiungibili, le relazioni distrutte, le famiglie rovinate. Il risultato finale è spesso il fallimento di una vita promettente o un tragico suicidio.

Cause

Quali sono le cause della patologia definita Personalità Borderline? Non è stata identificata nessuna causa singola quanto piuttosto una combinazione di fattori che comprendono una vulnerabilità ereditaria, un particolare temperamento, esperienze traumatiche precoci di vita, e lievi disturbi neurologici e ormonali. Tutti questi fattori interagiscono tra di loro e, successivamente, producono reazioni problematiche nei genitori e negli insegnanti con un conseguente rinforzo del problema.

Innanzitutto, per quanto riguarda la vulnerabilità ereditaria, l’evidenza di un fattore genetico in almeno alcuni casi è stata dimostrata da un recente studio secondo il quale i disturbi borderline di personalità sono considerevolmente più frequenti tra gemelli identici di pazienti borderline di quanto non siano nella popolazione generale. Questi studi suggeriscono ma non dimostrano assolutamente una tendenza ereditaria. I pazienti borderline hanno più parenti con disturbi dell’umore, alcolismo e suicidio di quanto non abbiano le persone che non hanno un disturbo borderline di personalità.

Per quanto riguarda il temperamento, come è noto, i neonati sono molto differenti  tra loro per stabilità fisica ed emotiva. I bambini che sin dall’inizio sono difficili da consolare, irregolari nell’alimentazione e nel sonno, e che reagiscono con una rabbia insolitamente intensa alla frustrazione o al dolore, sono quelli che più verosimilmente svilupperanno un disturbo borderline di personalità. Ma non si può assolutamente affermare che neonati difficili manifesteranno da adulti un disturbo borderline di personalità. Inoltre, le madri di alcuni pazienti borderline riferiscono che questi da bambini erano insolitamente tranquilli e facili.

Venendo alle esperienze precoci di vita, molti pazienti borderline hanno vissuto numerosi eventi dolorosi nella loro infanzia. La ricerca ha suggerito che l’abuso fisico e sessuale nell’infanzia, la precoce perdita di un genitore causato dalla morte o dal divorzio, la presenza di molteplici figure di accudimento, la trascuratezza dei genitori, sono tra i fattori di rischio per lo sviluppo di un disturbo di personalità. Tuttavia, non tutti i bambini che hanno sofferto per queste esperienze diventano personalità borderline. Inoltre, alcune persone che crescono in famiglie stabili e sembrano non aver avuto nessuna sofferenza infantile possono sviluppare una personalità borderline.
Per quanto riguarda i fattori neurologici e ormonali, vediamo che molti adulti borderline hanno avuto nell’infanzia problemi di sviluppo, altri hanno avuto varie difficoltà di apprendimento, altri ancora avevano convulsioni, o mostravano anomalie nelle loro onde cerebrali. Infine, alcune donne vivono  una particolare difficoltà emotiva nel loro ciclo mestruale. Ma ancora, non tutti i pazienti borderline hanno questi problemi e non tutte le persone con questi problemi hanno un disturbo borderline di personalità.

Si può facilmente vedere come tutti questi elementi possono interagire: un bambino irritabile, inconsolabile, che non riesce a stabilizzarsi in un orario dei pasti regolare, che non riesce a dormire tutta la notte, con umore collerico apparentemente senza motivo, può trasformare una normale buona madre in una madre nervosa e irritabile. Genitori incapaci di calmare e rassicurare un bambino agitato diventano frequentemente aggressivi e abusanti, diversamente da come si comporterebbero con un bambino che reagisce in un modo prevedibile.
Due esperienze sono  molto comuni durante la crescita dei soggetti con disturbo borderline. Una è l’esperienza di essere giudicati come apparentemente competenti. Infatti, poiché queste persone sono spesso molto capaci, sensibili, intelligenti e acute, è molto difficile per gli altri prenderle sul serio quando crollano disperate e rabbiose per una piccola frustrazione, e commettendo clamorosi errori di giudizio.  Di fronte ad uno psicotico che si comporta in quel modo si tende a essere comprensivi, pensando “non può farne a meno”; invece ad una persona borderline si dice “non è poi così grave ciò che ti sta succedendo”, “concentrati, cresci, non fare il rammollito, lo sai perfettamente”. Il loro comportamento è spesso considerato come intenzionale, manipolatorio, “alla ricerca di attenzione”.
La seconda esperienza caratteristica è legata al fatto di essere apparentemente una persona competente, e consiste nell’esperienza di essere disconfermati: “la tua sofferenza non è così grave”, “il tuo mal di testa, la tua ansia non sono assolutamente peggiori di quelle degli altri: perché fare tanto chiasso?” Essere disconfermati aumenta l’auto disprezzo dei borderline. La maggioranza dei pazienti borderline che arrivano agli psichiatri sono donne. Non ne sappiamo il motivo ma i ricercatori ipotizzano che ciò rifletta l’effetto combinato del fatto che sono più donne che uomini ad essere vittime di abuso sessuale nell’infanzia, con la tendenza degli uomini ad esprimere la loro instabilità emotiva attraverso una aggressività diretta verso l’esterno piuttosto che rivolta verso di sé. Recentemente, si considera che l’ esplosività e il discontrollo emotivo rappresentano la “forma” che la patologia assume, in generale, nelle donne, mentre l’ aggressività e le tendenze antisociali sono la “forma” della patologia negli uomini.

Trattamento

Nel momento in cui ad una persona viene diagnosticato un disturbo borderline di personalità è già stato provocato un grave stress in tutti i componenti della famiglia. Per questa ragione è consigliabile che inizialmente tutta la famiglia cerchi un aiuto specialistico. Spesso i famigliari si rendono conto che hanno bisogno e chiedono esplicitamente una terapia famigliare.
La psicoterapia individuale ambulatoriale può essere di due tipi. In un caso mira ad aiutare il paziente a controllare i comportamenti disfunzionali, offre ha il vantaggio della semplicità (formare terapeuti di questo genere non è complesso) ma impone lo svantaggio di non affrontare i nodi cruciali della personalità, in primo luogo l’ organizzazione della identità individuale. Al contrario le terapie dinamiche, come la Transference Focused Psychotherapy, un trattamento intensivo di media durata,  mira ad affrontare i nodi della organizzazione intrapsichica della personalità ma comporta, per i professionisti, il costo di un training impegnativo per acquisire la tecnica terapeutica e non può essere erogata nel breve spazio temporale. Le ricerche empiriche, che hanno confermato la efficacia di alcune psicoterapie, confermano che soltanto la TFP incrementa le funzioni psicologiche che vanno sotto il nome di “funzione riflessiva”, che è alla base della capacità personale di regolare il controllo del comportamento e degli affetti. Nella TFP il terapeuta lavora con il paziente per capire i significati e i motivi del suo comportamento, e per rafforzare le sue capacità di sopportare le frustrazioni, la rabbia, la solitudine evitando di agire impulsivamente questi sentimenti.
La maggior parte dei pazienti borderline ha bisogno di una psicoterapia che sia molto focalizzata sui sentimenti che sottostanno al loro problema di “pensare bianco o nero”, “tutto o nulla”, per cui vivono gli altri o loro stessi a volte come meravigliosi, e a volte privi di qualunque valore. Le famiglie possono avere bisogno di sostegno per i primi anni di psicoterapia allo scopo di fornire il supporto emotivo di cui il paziente ha bisogno e per evitare problematiche interazioni con il paziente. Il supporto appropriato prevede anche l’imparare a porre dei limiti al paziente, anziché cedere a minacce o irragionevoli richieste.

Una psicofarmacologia può rendersi necessaria durante il trattamento psicoterapico dei soggetti borderline. Qualora siano contemporaneamente presenti altri disturbi psichiatrici (come depressione maggiore, disturbo bipolare, disturbi d’ansia, disturbi alimentari, disturbo da uso di sostanze) questi devono ricevere il trattamento previsto dalle linee guida cliniche per le varie patologie. Inoltre, sintomi tipici della patologia borderline quali marcate oscillazioni del’umore, impulsività, e sentimenti di rabbia possono beneficiare di una terapia con farmaci comunemente usati per trattare altri disturbi, quali stabilizzatori dell’umore (es. lamotrigina, valproato), antipsicotici atipici (es. olanzapina, aripiprazolo) ed antidepressivi di nuova generazione (es. SSRI, SNRI). L’uso di queste categoria di farmaci anche per controllare l’ansia nei periodi di grave stress sembra davvero preferibile a quello di farmaci ansiolitici (benzodiazepine), che dovrebbero invece essere somministrati con cautela ed in ogni caso solo per brevi periodi, poiché possono comportare il rischio di effetti paradossi o tolleranza.

Se la terapia ambulatoriale arriva ad uno stallo o è interrotta da ripetuti tentativi di suicidio, o se il paziente non può stare stabilmente in terapia e continua a distruggere la propria vita e quella degli altri, la famiglia e il paziente possono aver bisogno di una consultazione in un centro specializzato nella terapia del disturbo borderline di personalità. Una accurata valutazione può portare alla prescrizione di una terapia individuale più specifica, integrando con una terapia di gruppo o della famiglia, oppure una terapia per l’abuso di sostanze o ancora una terapia più intensiva come un ricovero o un day hospital.
Il trattamento in day hospital è utile sia per mettere i pazienti in condizione di capire i propri problemi e i loro effetti sugli altri, sia per mettere i pazienti in contatto con altri che stanno lavorando su problemi simili. I pazienti borderline tendono a supportarsi reciprocamente, a volte in modo negativo, ma più spesso in un modo molto positivo. Incontrare “pari” capaci di parlare di sé in modo sincero e diretto, risulta spesso molto efficace nel fare breccia nelle negazioni di responsabilità o nelle accuse agli altri, a causa delle quali diventa difficile vedere i propri problemi. Raggiungere la consapevolezza della malattia e la determinazione di superarla sono requisiti fondamentali per un trattamento di successo.

 Decorso ed esito

Senza un trattamento adeguato la malattia può durare per tutta la vita e troppo spesso finisce in un’esistenza insoddisfacente o nei casi peggiori nel suicidio. Con un buon trattamento l’esito è decisamente favorevole in molti casi. Tra i 500 pazienti studiati dal Michael Stone al Psychiatric Institute- Columbia University di New York nell’arco di più di vent’anni, 4 su 10 sono clinicamente guariti a 10-20 anni dal loro ingresso nello studio, al momento del ricovero. Il 75% sono autosufficienti e stanno abbastanza bene. La percentuale di suicidio è del 7% a 16 anni dal ricovero. I pazienti guariti sono quelli che hanno continuato la psicoterapia per anni.