Il termine “Borderline” è nato nei primi del novecento (Huges, 1884; Rosse, 1890) per indicare alcuni pazienti la cui patologia non era classificabile né come nevrosi (i conflitti e i problemi quotidiani condivisi dalla maggior parte delle persone), né come psicosi (i disturbi mentali più gravi, come la schizofrenia), pur presentando sintomi comuni ad entrambe le condizioni.

Il termine Borderline, infatti, significa “limite” o “linea di confine”, e indica la principale caratteristica del disturbo: come una persona che cammina su una linea di confine tenderà a sconfinare in due differenti territori, così il paziente affetto da Disturbo di Personalità Borderline oscilla tra normalità e follia, senza vie di mezzo.

A partire da questa iniziale definizione, ormai in larga parte abbandonata, Zanarini e Gunderson nel 1990 basandosi soprattutto su criteri diagnostici descrittivi individuarono i seguenti tratti distintivi del disturbo borderline: tendenza a perdere il contatto con la realtà; automutilazioni (tagli, bruciature); tentativi di suicidio; paura di essere abbandonati; intenso bisogno e ricerca dell’altro alternato a comportamenti apparentemente  arroganti e sprezzanti.

I pazienti Borderline spesso alternano periodi di relativa normalità, in cui si mostrano sufficientemente equilibrati, a periodi in cui il funzionamento psichico appare fortemente compromesso, con violente crisi di rabbia, tentativi di suicidio, paranoia.

Il disturbo borderline di personalità è una entità diagnostica molto controversa. Talvolta non viene neanche riconosciuto come un disturbo specifico, ma come una classificazione in cui inserire tutti quei casi non meglio diagnosticabili in altro modo. In realtà il disturbo borderline presenta delle caratteristiche specifiche piuttosto ben riconoscibili.
E’ fondamentalmente un disturbo della relazione, che impedisce al soggetto di stabilire rapporti di amicizia, affetto o amore stabili nel tempo. Si tratta di persone che trascorrono delle vite in uno stato di estrema confusione ed i cui rapporti sono destinati a fallire o risultano emotivamente distruttivi per gli altri. Le persone affette da questo disturbo  trascinano altri, parenti e partner in un vortice di emotività,  dal quale spesso è difficile uscire, se non con l’aiuto di un esperto. Questi soggetti, infatti, sperimentano emozioni devastanti e le manifestano in modo eclatante, drammatizzano ed esagerano molti aspetti della loro vita o i loro sentimenti, proiettano le loro inadempienze sugli altri, sembrano vittime degli altri quando ne sono spesso i carnefici e si comportano in modo diverso nel giro di qualche minuto o ora.
Il disturbo borderline è stato spesso associato a eventi traumatici subiti nell’infanzia, quali abusi sessuali o fisici, ma non è detto che ciò sia sempre vero.
L’aspetto più evidente e preoccupante del disturbo borderline è che presenta sintomi potenzialmente dannosi per il soggetto (abbuffate, uso e abuso di sostanze, guida spericolata, sessualità promiscua, condotte antisociali, tentativi di suicidio, ecc.) e si associa a scoppi improvvisi di rabbia intensi.
Secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quarta edizione (APA, 1994) il disturbo borderline è caratterizzato da:

Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore ed una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:
1) sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono.
2) un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione.
3) alterazione dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili.
4) impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto come ad esempio spendere eccessivamente, promiscuità sessuale, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate, ecc.
5) ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante.
6) instabilità affettiva dovuta ad una marcata reattività dell’umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramente più di pochi giorni).
7) sentimenti cronici di vuoto.
8) rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici).
9) ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.

I Disturbi del Comportamento Alimentare maggiormente diffusi e studiati sono l’Anoressia Nervosa e la Bulimia Nervosa. Essi sono frequenti tra i pazienti Borderline (soprattutto tra le donne) probabilmente a causa della funzione assunta dal disturbo alimentare nella gestione delle emozioni: astenersi dal cibo, abbuffarsi, o vomitare sono strategie spesso utilizzate dal Borderline per distrarsi o contenere le emozioni dolorose. Caratteristica comune ad entrambi i disturbi è la presenza di una distorsione nella percezione del peso corporeo e della propria immagine; la variante più grave di quest’ultima caratteristica viene definita Disturbo di Dismorfismo Corporeo o “Dismorfofobia”, e comporta eccessiva preoccupazione per una caratteristica fisica, immaginata o esagerata (spesso seno, cosce, fianchi per le donne e torace, addome, genitali, capelli per gli uomini).

LA DIAGNOSI DEL DISTURBO DI PERSONALITA’ BORDERLINE

Il manuale dei disturbi mentali (DSM-IV, APA, 1994) definisce i tratti di personalità come “modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dell’ambiente e di se stessi”.

Questi tratti, normalmente flessibili e adattabili, in soggetti affetti da Disturbo di Personalità sono caratterizzati da rigidità e difficoltà di adattamento a contesti diversi.

Lo strumento diagnostico più affidabile per la valutazione dei tratti della personalità, e della loro possibile variante patologica, è indubbiamente l’intervista diagnostica SCID-II (Structured Clinical Interwiew For DSM-IV Axis II). Questa intervista semi-strutturata, che si basa direttamente sui criteri del DSM-IV, si sviluppa attraverso uno o più colloqui clinici approfonditi, con valutatore esperto (per una durata massima di 2 – 3 ore), atti a valutare l’eventuale presenza di un disturbo della personalità, o anche solo di alcuni tratti di personalità patologici. Questo procedimento diagnostico viene definito categoriale, comportando come prodotto finale l’inserimento, o il non inserimento, del paziente in una categoria diagnostica (ad es. il Disturbo Borderline).

Westen e Shedler hanno cercato di risolvere alcune criticità della SCID-II creando uno strumento denominato SWAP-200 (Shedler Westen Assessment Procedure). La diagnosi in questo caso avviene attraverso la compilazione 200 descrittori da parte del clinico (non è richiesta la presenza del paziente), che deve comunque possedere una conoscenza approfondita, sia dello strumento, sia del paziente in oggetto (dovrebbe aver sostenuto almeno 3-4 colloqui clinici). Il test offre un risultato sia categoriale, sia dimensionale, rispetto alle categorie diagnostiche standard del DSM-IV, e alle categorie identificate dagli autori come significative, solo parzialmente sovrapponibili alle precedenti; ciò si traduce nella possibilità di osservare anche minime sfumature patologiche, così come potenziali risorse cui fare appello.

Esistono anche dei protocolli diagnostici specifici per il Disturbo Borderline di Personalità, ma la loro specificità potrebbe determinare una perdita di materiale importante rispetto ad altri disturbi “limitrofi”, quindi vengono utilizzati maggiormente in contesti dui ricerca, piuttosto che clinici.

Più nel dettaglio, il Disturbo di Personalità Borderline è caratterizzato da instabilità delle relazioni interpersonali, instabilità dell’immagine di sé e degli affetti, e impulsività.

I pazienti con Disturbo Borderline spesso vivono nel timore dell’abbandono e compiono sforzi disperati per evitarlo: anche nel caso di separazioni di breve durata reagiscono con rabbia e disperazione.

Le relazioni con gli altri nel Disturbo Borderline sono instabili ed intense, caratterizzate da iniziale idealizzazione, che li induce a desiderare una vicinanza ed intimità totali e incondizionate anche con persone appena conosciute, ma che spesso si tramuta rapidamente in svalutazione di fronte alla sensazione che questi non si dedichino completamente a loro.

I soggetti Borderline attuano frequenti cambiamenti d’obiettivo, di valori, d’aspirazioni riguardanti carriera, identità sessuale, amicizie. Manifestano impulsività in differenti aree potenzialmente dannose per il sé: spese eccessive, sessualità, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate alimentari.

Frequenti sono anche i comportamenti autolesivi, come il procurarsi volontariamente tagli e bruciature, e i tentativi di suicidio, che giungono a compimento nell’8-10% dei casi. I soggetti con Disturbo Borderline sembrano trarre sollievo dalle emozioni violente generate dai comportamenti autolesivi poiché ristabiliscono la capacità di provare sensazioni e di percepirsi come vivi e reali (utilizzando il dolore fisico come un’automedicazione, come un modo per annullare i sintomi dissociativi di derealizzazione e depersonalizzazione), ma vengono anche considerate come una giusta punizione per la propria inadeguatezza.

L’umore è spesso incontrollabile e passa rapidamente da tristezza, ad ansia, a irritabilità, a manifestazioni di rabbia intensa e inappropriata, espressa con frasi sarcastiche, esplosioni verbali o vere e proprie aggressioni. Queste reazioni violente vengono scatenate in particolar modo dalla sensazione di essere abbandonati e vengono seguite da sentimenti di vergogna e di colpa.

Talvolta pazienti con Disturbo Borderline si dichiarano afflitti da sentimenti cronici di vuoto, noia, necessità di intraprendere una qualsiasi attività, ma che non riescono ad incanalare verso una precisa direzione.

Durante periodi di intenso stress possono comparire aspetti bizzari (percepirsi come se osservassero dall’esterno il proprio corpo o i propri processi mentali; sensazione che la realtà intorno a sé sia strana, artefatta).

I Disturbi della Personalità

Il Disturbo Antisociale è caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti altrui. Gli individui affetti da questo disturbo (tradizionalmente definiti “psicopatici” o “sociopatici”) sembrano incapaci di adeguarsi alle norme sociali e di vivere nella legalità. Sono spesso disonesti e manipolativi, non curanti di diritti, sentimenti o desideri delle persone che li circondano, che non esitano a truffare e manipolare, mentendo e assumendo false identità per ottenere profitto o piacere personale.

Il Disturbo Istrionico è caratterizzato da emotività eccessiva e ricerca d’attenzione. Questi individui tendono ad attrarre l’attenzione su di sé, affascinando inizialmente per l’entusiasmo, l’apertura e la seduttività, qualità che tendono a passare in secondo piano con il progredire della conoscenza e l’avanzare di richieste d’attenzione sempre più pressanti e adesive. Essi si dimostrano spesso sessualmente provocanti o seduttivi anche nei confronti di persone dalle quali non si sentono attratti e in contesti decisamente inappropriati, come il luogo di lavoro. L’emotività è mutevole e scarsamente prevedibile, caratterizzata da continui sbalzi che vanno dai toni più elevati e quasi maniacali, alla più cupa depressione.

Il Disturbo Narcisistico è caratterizzato da grandiosità, bisogno di ammirazione e marcata carenza di empatia. Questi soggetti sono caratterizzati da un senso grandioso di autostima che li porta a sopravvalutare le proprie capacità, apparendo spesso presuntuosi e vanesi, e che contemporaneamente li induce a svalutare i meriti altrui. L’illimitata autostima che li caratterizza rivela la sua inconsistenza nelle continue preoccupazioni riguardanti il giudizio altrui e nel continuo bisogno di ammirazione, che li induce ad attrarre il più possibile l’attenzione degli altri sul proprio comportamento.

Il Disturbo Borderline è caratterizzato da instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività.

La Personalità Borderline

I pazienti con tale disturbo di personalità sono al limite tra la nevrosi e la psicosi e sono caratterizzati da una straordinaria instabilità dell’affettività, dell’umore, del comportamento, delle relazioni con gli oggetti e dell’immagine del sé. Il disturbo è stato anche definito schizofrenia deambulatoria, personalità come-se (termine coniato da Helene Deutsch ), schizofrenia pseudonevrotica (descritta da Paul Hoch e Phillip Politan). Nell’ICD-10 è definito disturbo di personalità emotivamente instabile.
(Leggi anche la pagina del sito sui Disturbi della Personalità)

Caratteristiche cliniche: i pazienti appaiono quasi sempre in stato di crisi. Sono comuni rapide modificazioni dell’umore. I soggetti possono essere polemici in un momento e depressi subito dopo e lamentarsi di non avere sentimenti in un altro momento. Possono manifestare brevi episodi psicotici piuttosto che conclamate fratture psicotiche; i sintomi psicotici sono quasi sempre circoscritti, fugaci o dubbi. Il comportamento dei pazienti con disturbo borderline di personalità è assolutamente imprevedibile; di conseguenza, raramente essi realizzano in pieno le loro capacità. La natura tormentata della loro vita si riflette in ripetuti atti autodistruttivi. Possono procurarsi automutilazioni per sollecitare aiuto dagli altri, per esprimere rabbia o per cercare di attutire sentimenti soverchianti.

Poiché si sentono sia dipendenti sia ostili, i soggetti con disturbo borderline di personalità hanno relazioni interpersonali tumultuose. Possono essere dipendenti dalle persone cui sono legati ed esprimere un’enorme rabbia nei confronti dei loro amici quando vengono frustrati. Tuttavia, non riescono a tollerare la solitudine e preferiscono una frenetica ricerca di compagnia, indipendentemente da quanto possa essere insoddisfacente, al rimanere da soli. Per alleviare la solitudine, anche se solo per brevi periodi, accettano l’amicizia di persone estranee o hanno comportamenti promiscui. Spesso lamentano una cronica sensazione di vuoto e di noia e la mancanza di un senso coerente di identità (diffusione dell’identità); quando sono sottoposti a pressione, spesso si lamentano di quanto si sentono depressi per la maggior parte del tempo, malgrado il fermento degli altri affetti.

Funzionalmente, gli individui affetti dal disturbo borderline distorcono le loro relazioni classificando ogni persona in una categoria, completamente buono o completamente cattivo. Vedono gli altri come figure protettive, cui legarsi strettamente, oppure come persone odiose e sadiche, che li deprivano dei bisogni di sicurezza e minacciano di abbandonarli ogni volta che si sentono dipendenti. Come conseguenza di questa scissione, le persone buone vengono idealizzate e quelle cattive svalutate. Alcuni medici usano i concetti di panfobia, panansia, panambivalenza per delineare le caratteristiche dei pazienti con disturbo borderline di personalità.

Diagnosi differenziale:

la differenziazione dalla schizofrenia viene fatta sulla base del fatto che i pazienti borderline non hanno episodi psicotici prolungati, disturbi del pensiero o altri classici segni schizofrenici.

I soggetti con disturbo schizotipico di personalità (vedi) presentano evidenti peculiarità di pensiero, stranezze nell’ideazione e ricorrenti idee di riferimento.

I pazienti con disturbo paranoide di personalità sono caratterizzati da estrema sospettosità, quelli con disturbo istrionico (vedi) e antisociale di personalità sono difficili da distinguere da quelli con disturbo borderline di personalità.

In generale, l’individuo affetto da patologia borderline presenta croniche sensazioni di vuoto ed episodi psicotici di breve durata; agisce impulsivamente ed è straordinariamente esigente nelle relazioni strette; può automutilarsi e tentare il suicidio a scopo manipolativo.

La condizione è piuttosto stabile, poiché i pazienti cambiano poco nel tempo. Gli studi longitudinali non mostrano una progressione verso la schizofrenia, ma i pazienti hanno un’elevata incidenza di episodi di disturbo depressivo maggiore. La diagnosi viene di solito fatta prima dell’età di 40 anni, quando i soggetti stanno tentando di fare scelte lavorative, coniugali e di altro tipo e non sono in grado di affrontare i normali stadi del ciclo della vita.

Psicoterapia.

La psicoterapia della personalità borderline è oggetto di estesi studi e viene considerata il trattamento di scelta. Recentemente, per migliorare i risultati, al regime terapeutico è stata aggiunta la farmacoterapia.

La psicoterapia è difficile per i pazienti, ma anche per il terapista. Nei soggetti borderline si verifica facilmente una regressione; costoro mettono in atto i loro impulsi e dimostrano transfert positivi o negativi labili, che sono difficili da analizzare. L’identificazione proiettiva può anche causare problemi di controtransfert, se il terapista non è consapevole del fatto che il paziente sta tentando inconsciamente di costringerlo a manifestare un certo tipo di trattamento. Il meccanismo di difesa della scissione fa si che l’individuo alternativamente odi e ami il terapista e le altre persone del suo ambiente. Un approccio orientato alla realtà è più efficace di un’interpretazione in profondità dell’inconscio.

DISTURBI DI PERSONALITA’

I disturbi di personalità non sono caratterizzati da specifici sintomi o sindromi, come ad esempio il disturbo ossessivo-compulsivo, la depressione o gli attacchi di panico, ma dalla presenza esasperata e rigida di alcune caratteristiche di personalità.
La personalità (o carattere) è stata definita in molti modi, ma si può dire che sia l’insieme delle caratteristiche, o tratti stabili, che rappresentano il modo con il quale ciascuno di noi risponde, interagisce, percepisce e pensa a ciò che gli accade.
Si può anche dire che la personalità sia il modo stabile che ciascuno di noi si è costruito, con le proprie esperienze ed a partire dal proprio temperamento innato, di rapportarsi con gli altri e con il mondo.
I tratti che la compongono rappresentano le caratteristiche del proprio stile di rapporto con gli altri: così esiste per esempio il tratto della dipendenza dagli altri, o della sospettosità, o della seduzione, oppure quello dell’amor proprio.
Normalmente questi tratti devono essere abbastanza flessibili a seconda delle circostanze: così in alcuni momenti sarà utile essere più dipendenti o passivi del solito, mentre in altri sarà più funzionale essere seducenti.
I disturbi della personalità sono caratterizzati dalla rigidità e dalla presentazione inflessibile di tali tratti, anche nelle situazioni meno opportune. Ad esempio, alcune persone tendono sempre a presentarsi in modo seducente indipendentemente dalla situazione nella quale si trovano, rendendo così difficile gestire la situazione; altre persone, invece, tendono ad essere sempre talmente dipendenti dagli altri che non riescono a prendere autonomamente proprie decisioni.
Solitamente tali tratti diventano così consueti e stabili che le persone stesse non si rendono conto di mettere in atto comportamenti rigidi e inadeguati, da cui derivano le reazioni negative degli altri nei loro confronti, ma si sentono sempre le vittime della situazione e alimentano il proprio disturbo.
Così, ad esempio, una persona che presenta un disturbo paranoide di personalità, non capisce che, con il suo comportamento sospettoso, non dà fiducia agli altri, e si “tira addosso” fregature e reazioni aggressive, confermandosi l’idea che non ci si può fidare di nessuno.
I disturbi di personalità sono stati classificati, secondo la più diffusa classificazione psicopatologica, in tre categorie:

Disturbi caratterizzati dal comportamento bizzarro:
Disturbo paranoide di personalità: chi ne soffre tende ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo, comportandosi così sempre in modo sospettoso.
Disturbo schizoide di personalità: chi ne soffre non è interessato al contatto con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e distaccato dagli altri.
Disturbo schizotipico di personalità: solitamente è presentato da persone eccentriche nel comportamento, che hanno scarso contatto con la realtà e tendono a dare un’assoluta rilevanza e certezza ad alcune intuizioni magiche.

Disturbi caratterizzati da un’alta emotività:
Disturbo borderline di personalità: solitamente chi ne soffre presenta una marcata impulsività ed una forte instabilità sia nelle relazioni interpersonali sia nell’idea che ha di sé stesso, oscillando tra posizioni estreme in molti campi della propria vita.
Disturbo istrionico di personalità: chi ne soffre tende a ricercare l’attenzione degli altri, ad essere sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e teatrale le proprie emozioni.
Disturbo narcisistico di personalità: chi ne soffre tende a sentirsi il migliore di tutti, a ricercare l’ammirazione degli altri e a pensare che tutto gli sia dovuto, data l’importanza che si attribuisce.
Disturbo antisociale di personalità: chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun modo le leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa per i crimini commessi.

Disturbi caratterizzati da una forte ansietà:
Disturbo evitante di personalità: chi ne soffre tende a evitare in modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi negativi degli altri, presentando quindi una marcata timidezza.
Disturbo dipendente di personalità: chi ne soffre presenta un marcato bisogno di essere accudito e seguito da parte degli altri, delegando quindi tutte le proprie decisioni.
Disturbo ossessivo compulsivo di personalità: chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo ed alla precisione, una forte preoccupazione per l’ordine e per il controllo di ciò che accade.